病历书写规范

　　第一章 病历书写
　　第一节 病历书写的一般要求
　　第二节 各种记录书写的基本要求
　　第二章 门（急）诊病历及处方书写要求
　　第一节 门（急）诊病历书写的一般要求
　　第二节 门（急）诊初诊病历内容及书写要求
　　一、初诊病历记录要求
　　二、中医初诊病历记录内容与要求
　　第三节 门（急）诊复诊病历内容及书写要求
　　一、复诊病历记录要求
　　二、中医复诊病历记录内容与要求
　　第四节 急诊留院观察病历内容及书写要求
　　第五节 处方书写规范
　　一、处方的分类
　　二、处方的内容
　　三、处方的权限
　　四、处方书写规定
　　五、中医处方规定
　　第三章 住院病历书写要求
　　第一节 病案首页书写要求
　　第二节 入院记录书写要求
　　一、初次入院记录
　　二、再次或多次入院记录
　　三、24小时内入出院记录
　　四、24小时内死亡记录
　　第三节 病程记录书写要求
　　一、首次病程记录
　　二、日常病程记录
　　三、上级医师查房记录
　　四、抢救记录
　　五、疑难病例讨论记录
　　六、交（接）班记录
　　七、转科记录
　　八、阶段小结
　　九、有创诊疗操作记录
　　十、会诊记录
　　十一、术前小结
　　十二、术前讨论记录
　　十三、麻醉术前访视记录
　　十四、麻醉记录
　　十五、麻醉术后访视记录
　　十六、手术记录
　　十七、手术安全核查记录
　　十八、手术清点记录
　　十九、术后首次病程记录
　　二十、出（转）院记录
　　二十一、死亡记录
　　二十二、死亡病例讨论记录
　　二十三、死亡报告
　　二十四、病重（病危）病人护理记录
　　第四节 医嘱单书写要求
　　第五节 手术同意书书写要求
　　第六节 麻醉同意书书写要求
　　第七节 输血治疗知情同意书书写要求
　　第八节 特殊检查（特殊治疗）同意书书写要求
　　……
　　第四章 各专科病历书写要求
　　第五章 电子病历书写
　　第六章 病历管理
　　第七章 重要参考资料

　　《病历书写规范》根据国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，由国内从事病历研究、病历管理、病历使用等方面的医学专家，结合已经出版的《病历书写示范》(第二版)和临床实践进行编写。全书共分七章，内容包括：病历书写的基本要求、内容及注意事项；门急诊病历和处方的书写要求；住院病历书写要求，其中包括入院记录和32种重要记录的书写要求；临床35个专科病历的书写要求；电子病历书写要求；病历管理要求等。
　　《病历书写规范》医学名词标准，专业术语规范，专科特色明显，法规意识突出，能适应各级医疗机构的实际需要，对医学院校的教学和规范临床各级医务人员病历书写有重要参考价值。