病历书写规范（修订版）

　　第一章　病历书写的基本规则和要求
　　第二章　病历书写的格式与内容
　　第一节　门（急）诊病历格式与内容
　　一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求
　　二、门（急）诊初诊病历
　　三、门（急）诊复诊病历
　　四、门（急）诊留院观察患者病历
　　第二节　住院病历格式与内容
　　一、入院病历
　　二、入院记录
　　三、再次入院病历（再入院记录）
　　四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
　　第三章　各专科国书写要求
　　第一节　呼吸内科
　　第二节　心血管内科
　　第三节　消化内科
　　第四节　肾脏内科
　　第五节　血液病科
　　第六节　内分泌科
　　第七节　风湿病科
　　第八节　神经内科
　　第九节　精神科
　　第十节　感染病科
　　第十一节　儿科
　　第十二节　普通外科
　　一、基本外科
　　二、腹部外科
　　第十三节　儿外专科（普外）
　　第十四节　神经外科
　　第十五节　心胸外科
　　第十六节　泌尿外科
　　第十七节　骨科
　　第十八节　烧伤科
　　第十九节　整形外科
　　第二十节　产科
　　第二十一节　妇科
　　第二十二节　眼科
　　第二十三节　耳鼻咽喉科
　　第二十四节　口腔科
　　……
　　第四章　中医、中西医结合病历书写格式与内容
　　第五节　各种记录的书写要求
　　第六章　常用检查申请单、报告单书写要求
　　第七章　护理文书写要求
　　第八章　病历管理
　　第九章　病历表格
　　第十章　处方书写规范及质量标准
　　附录　各种同意书、授权委托书式样

　　为认真贯彻卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等一系列文件精神，省卫生厅于2003年9月成立编委会，开始组织编修安徽省1991年版《病历书写规范》。经过省内近百名临床专家与医院管理专家凝心聚力，辛勤笔耕，数易其稿，历时10个月终于完成全部编修任务，现由安徽科学技术出版社正式出版发行。
　　病历代为临床医学文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量。病历书写既是临床医务人员从业秘须掌握的基本功，更是医疗机构依执业、规范管理不可忽视的重要环节。规范病历书写紧密联系着现代化医院管理深层的、体制的、制度的内涵建设与发展。