病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）

　　病历书写法规性文件
　　卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
　　卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知
　　卫生部关于印发《处方管理办法》的通知
　　卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知
　　《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录
　　湖南省病历书写规范
　　第一章 概述
　　第一节 规范病历
　　一、病历分类及名称定义
　　二、病历的地位与作用
　　第二节 病历书写的基本规定
　　一、格式
　　二、时限
　　三、书写要求
　　第二章 病历书写规范
　　第一节 病历书写的种类与格式内容
　　门诊病历
　　急诊（留观）病历
　　住院病历
　　住院病案首页
　　完整住院病历
　　入院记录
　　再次或多次入院记录
　　24小时内入出院记录
　　24小时内入院死亡记录
　　病程记录
　　首次病程记录
　　日常病程记录
　　上级医师查房记录
　　疑难病例讨论记录
　　交（接）班记录
　　交班记录
　　接班记录
　　转科及接收记录
　　转科（转出）记录
　　接收（转入）记录
　　阶段小结
　　抢救记录
　　有创诊疗操作记录
　　介入治疗记录
　　会诊记录
　　……
　　第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准
　　第四章 病案管理
　　附录

　　《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。