病历书写规范（修订版）

　　第一章 病历书写的基本规则和要求
　　第二章 病历书写的格式与内容
　　第三章 各专科病历书写要求
　　第四章 中医、中西医结合病历书写格式与内容
　　第五节 各种记录的书写要求
　　第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
　　第七章 护理文书写要求
　　第八章 病历管理
　　第九章 病历表格
　　第十章 处方书写规范及质量标准
　　附录 各种同意书、授权委托书式样

　　    《病历书写规范（修订版）》重点是依照卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等，补充、完善和统一安徽全省病历书写。从规范医务人员执业行为的角度，明确了病历书写的基本规则与要求，注重医疗行为的过程记录，把提高书写水平与提高专业技术水平结合起来。为增强医疗文件的证据能力，新规范中增加了各种医疗知情同意书、委托书式样，并要求在日常医疗活动中建立并完善签字制度，以尊重病人的生命权、健康权、知情同意权和选择权，适应医疗纠纷举证的新规则。编委会专家还结合医学科学的发展和安徽省多年病案管理的实际，增补了多个专科病历书写要求和表格式入院记录式样、处方书写规定，明确了护理文书记录的内涵和纪实性、客观性的书写要求，统一印制了ICU、住院患者护理记录的式样和护理文书质量评定标准等。