第1章·护理安全管理001
第1节·概述 002
第2节·患者安全目标 007
第3节·护理不良事件 011
第2章·护理不良事件情景模拟案例分析017
第1节·皮肤护理 018
案例1 长期卧床患者发生压力性损伤 018
案例2 留置胃管患者发生鼻部压力性损伤 021
案例3 无创通气患者发生面部压力性损伤 024
案例4 会阴部失禁相关性皮炎并发压力性损伤 028
第2节·导管护理 031
案例5 意识障碍患者非计划性拔除胃管 031
案例6 术后麻醉未清醒患者非计划拔除胃管 034
案例7 气管插管患者气管套管外套管部分脱出 037
案例8 大面积烧伤患者术中翻身时发生导管滑脱 041
案例9 腰椎手术患者术后谵妄险致伤口引流管滑脱 044
案例10 鼻空肠管冲洗不到位造成堵管 046
案例11 腰椎术后伤口引流球无负压致椎管内血肿 049
案例12 使用无菌棉签封堵金属气管导管误入气道 053
案例13 静脉输液患者巡视不到位致静脉留置针堵管 056
第3节·给药护理 060
案例14 护士宣教不到位险致给药途径错误 060
案例15 更换液体前治疗室拿取液体错误 063
案例16 静脉药物配置过程中胰岛素剂量计算错误 066
案例17 临时禁食患者仍常规注射胰岛素后延误检查 069
案例18 患者服用免疫抑制剂医嘱剂量错误 071
案例19 血管活性药物输注不通畅导致患者血压下降 075
案例20 患者居家自行注射药物导致用药剂量错误 078
第4节·手术护理 083
案例21 急性气道梗阻术前物品准备不齐全 083
案例22 术中冲洗液更换不及时致手术中断 088
案例23 术中高浓度给氧致气道内燃烧 091
案例24 麻醉药品空安瓿管理不善险致丢失 095
案例25 术中碘伏消毒液入眼引发结膜炎 098
案例26 胸腔镜转开胸术后患者发生急性肢体运动功能障碍 101
第5节·专科护理 105
案例27 患者办理入科手续时突发病情变化 105
案例28 患者穿一次性拖鞋沐浴后险致跌倒 109
案例29 患者术后夜间自行下床致跌倒 111
案例30 老年患者术前禁食水准备不充分 114
案例31 心脏术后患者院内转运途中出现病情变化 117
案例32 当班护士对高血钾危急值交接不清 120
案例33 血栓风险高危患者预防血栓措施落实不到位 122
案例34 新生儿外周静脉穿刺处护理不当致局部感染 126
案例35 缺血性脑卒中患者进食时发生呛咳 129
案例36 选择动静脉内瘘侧肢体测血压 132
案例37 颈部开放手术术后患者床旁备用急救物品不在位 134
案例38 灌肠液温度过高致下消化道烫伤 137
案例39 急诊氧气筒使用存在安全隐患 139
案例40 乳腺癌术后患者胸腹带未有效包扎 143
参考文献 145
附录一 美国患者安全目标 149
附录二 中国患者安全目标 151
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